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【学习】激光在牙周治疗中的应用及注意事项——王左敏教授

来源:善德口腔 作者:善德牙医 时间:2018-05-02 浏览次数: 关键词:

激光在牙周治疗领域的应用现状
1.激光在牙周基础治疗中的应用

 激光在牙周基础治疗中应用较为广泛,较常用的三种激光分别是Er:YAG激光、Nd:YAG激光和半导体激光。
在进行洁治前,可先用激光处理牙周袋袋内壁,以实现汽化感染组织、杀灭菌斑生物膜中的细菌、凝血、消毒、促进组织愈合等。在国外,口腔卫生士行洁治前先用激光进行处理已较普遍,但在国内的公立医院中尚未得以完全推广。
目前,激光在牙周基础治疗中主要用在刮治和根面平整治疗中,上述三种激光均可选用。其中,较早使用的是Nd:YAG激光,一开始是在刮治后使用Nd:YAG激光烧灼处理袋内壁并实现凝血,但后续发现辅助使用激光与仅行刮治疗效并无区别,所以后来改在刮治前使用Nd:YAG激光进行预处理。预处理后,龈下牙石因含血红素较多而吸收Nd:YAG激光,进而变得较为疏散,易于医师进行刮治,优化治疗过程,Nd:YAG激光一般不会伤及硬组织。随着Er:YAG激光被引入口腔治疗,医师们发现在刮治过程中使用Er:YAG激光处理效果会更好,因牙石中含有水份,Er:YAG激光可将牙石直接清理掉。半导体激光可配合Nd:YAG激光,主要用于软组织处理,以及在术后进行区域照射,有良好的理疗作用,促进组织恢复。由此可见,三种激光各有其特色和应用范围。
这时会出现一个问题,我们一般在进行龈下刮治时同时行根面平整,而使用Er:YAG激光逐步磨削去除龈下牙石后,牙根表面较为粗糙。因此,有人认为Er:YAG激光处理根面后无法进行根面平整,还需要医师手动进行根面平整,因此不推荐使用;而另一方观点认为,因现代观念认为根面平整不再强求形成镜面样光滑根面,只要求尽较大可能去除感染组织即可,并不希望把根面牙骨质全部刮掉。
有文献报告称,用手动刮治器几乎会把根面牙骨质全部刮掉,且会在牙根表面形成划痕,反而不利于后期牙周新附着形成;而使用Er:YAG激光处理,一方面可把感染物质、细菌内毒素等去掉,另一方面还可活化牙根表面成纤维细胞、暴露胶原等,因而利于后期牙周新附着形成。亦有病例报告称,使用Er:YAG激光处理后,患牙牙周新附着形成较好。但据个人临床经验,尚未发现辅助使用激光较单纯手工刮治后牙周新附着形成更好,而只是优化了治疗进程,缩短了治疗时间,利于炎症控制和术后维护。牙周基础治疗中,辅助使用Er:YAG激光配合Nd:YAG激光或半导体激光,已成常规手段。

2.激光在牙周急症处理中的应用

 激光另一点较能显示出其优势的地方,是用于牙周急症的治疗和根分叉病变的治疗。
牙周急症主要指牙周脓肿。牙周脓肿患者来诊时一般较为痛苦,常规的急症处理方式是初步去除大块牙石,以便形成通畅的引流。对于脓肿,可行切开引流,但为防止引起炎症扩散而不会实施局部麻醉,一般为手动切开,这会进一步加剧患者的痛苦,此时若使用激光,因激光在烧灼时可能会麻醉神经末梢,在刺破脓腔时,患者一般无疼痛感觉,层层切开后还可对脓腔进行烧灼、杀菌,这对后期的愈合大有裨益。
激光也可用于根分叉病变的治疗,因光纤可以被折成各种角度,较易进入根分叉进行处理。

3.激光在牙周手术治疗中的应用

 激光在牙周手术治疗中,较常被用在龈切术、冠延长中,也可用在翻瓣术、植骨术、牙半切术、截根术、引导骨再生术(GBR)等术中。在上述几个方面,现已基本均会用到激光。
例如牙周翻瓣术,主要采用不同的手术切口,将牙龈与下方的组织分离,形成牙龈组织瓣,暴露病变区的根面和牙槽骨,提供清创入路和在可视环境下刮除病变组织和菌斑牙石,达到消除牙周袋或使牙周袋变浅的目的。此过程若辅助使用Er:YAG激光,可在直视下更好地将骨内袋的肉芽组织和龈下牙石清理干净,例如去除龈下牙石时可选用硬组织功率,去除肉芽组织时可选用软组织功率,操作较为简单且相对安全,不会对骨组织造成过度损害。再者,辅助使用激光处理,牙龈复位缝合后对去上皮化控制亦较好,例如翻瓣术、GBR手术中,常常需要植骨并覆盖一层屏障膜,以阻止来自周围软组织的成纤维细胞向下生长形成长上皮结合,较终保障骨面处的成骨细胞有足够的时间增殖,较终实现组织再生、定向修复。此时,使用激光处理后,上皮向下生长较慢,则利于骨的生长。我个人在进行牙周植骨手术时,术中完成所有清理工作后,均会使用激光将骨面再处理一遍,以控制炎症,此后再行植骨,近几年已完成近200例病例,临床观察植骨效果在3年内均较佳。
在牙周手术中,应用激光较多的是冠延长术及龈切术。对于龈切术,若不去骨,当然也可选电刀,但电刀处理后会有碳化创面,不易于后期愈合,激光处理后则无碳化表面。对于冠延长术及龈切术,上述三种激光均可用,但我个人较常使用Er:YAG激光。在传统的龈切术、冠延长术中,我们需要实施局部麻醉、切开、翻瓣、去骨、修整牙槽骨、去掉多余肉芽、缝合等,但激光引入后,医师可按预先设计的欲去除的牙龈量,采用执笔式将牙龈一层层精确去除;如果需要去骨,只需要稍进行牙龈分离以暴露牙槽骨,医师只要嘱助手将其调成硬组织功率即可,可实现精确去骨和对骨进行修整或形成扇贝状,此后行牙龈复位,上塞制剂即可。值得一提的是,患者在行冠延长术后一般会有常规的牙龈退缩,因此,一般冠延长术后6周后才可进行修复;而据我们的临床观察,激光处理后4周即可行修复治疗,未见牙龈进一步退缩,甚至也可能更早,因为激光辅助处理的冠延长术后2~4周牙龈位置基本无变化,但尚需要进一步的随机对照研究(RCT)予以证实。因此,我们设想,如果使用激光进行冠延长术,患者由术后6周缩减至4周、甚至2周即可行修复治疗,对患者来说是无疑是一个福音。

4.激光在种植治疗中的应用

 随着种植技术的发展,种植治疗越来越普遍,相应的并发症也越来越多,尤其是种植体周围炎的发生。种植体周围炎也是广义上的牙周炎,分为种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。
一旦发生种植体周围炎,可使用碳纤维刮治器和激光进行处理、维护,但禁用金属刮治器,因为金属刮治器处理后电镜下可见种植体表面出现明显划痕,而种植体螺纹表面是不能破坏的,穿龈部分也应是高度光滑的。此时,激光独一无二的优势便体现出来。种植体周围炎发生的生物学基础是其周围骨组织吸收,被肉芽组织取代,较终导致种植体松动、脱落。
种植体周围炎应怎么治疗?基础治疗有龈下喷砂、碳纤维刮治器刮治等,均为破坏菌斑生物膜,但骨组织已经丧失,任何基础治疗均不可使骨组织再恢复,因此只能通过切除性、再生性(GBR)手术进行治疗。对于再生性手术,一般是翻瓣后,将种植体周围肉芽组织清理干净,暴露骨下袋骨面,然后行植骨、覆盖屏障膜,希望获得牙槽骨的再生。关键问题是肉芽组织如何去除?可使用碳纤维刮治器刮治,但种植体螺纹内的肉芽能否去除干净?再者,刮治是否会对种植体表面造成损伤?喷砂亦难以去净。因此,在治疗种植体周围炎时,我们在临床一般较多使用Er:YAG激光,可将肉芽组织去除得非常干净,骨袋内的骨面处理得亦很好,目前从短期看效果尚可,但长期效果还需要进一步观察。也有报告称,使用半导体激光辅助处理,效果亦佳。

激光的优势所在

 基于个人的临床经验和文献回顾,激光的优势主要有以下3点。①激光对炎症有卓越的控制作用,主要是Nd:YAG激光,其穿透性较强,1000μm以下,去除细菌率达87%,可用于牙龈炎、口腔溃疡等黏膜炎症的处理,加速愈合。②激光对去除感染物和肉芽组织效果较佳,主要是Er:YAG激光。Er:YAG激光穿透性较弱,可广泛用在牙周手术和种植手术中,尤其在龈切术、冠延长术和种植Ⅱ期手术中,可完全替代常规手术,正因为此,种植手术Ⅱ期也将不能称其为手术,使用激光操作简便、无出血,在门诊即可实施。③激光有良好的理疗、热凝结和促进组织修复作用,这方面主要以半导体激光为主。半导体激光波长较短,有调节神经末梢的作用,也可以透过组织,产生理疗作用,促进组织修复。例如,皮肤科就使用半导体激光用于带状疱疹神经痛的治疗,口腔科则可借鉴用于三叉神经痛的理疗。
上述即为激光的优势所在及其在牙周治疗中的应用现状,但目前国内激光应用还较为混乱,缺乏统一的实施标准或指南。文献可查证的激光的优势亦大多为理论研究、病例报告,尚缺乏循证医学依据。因此,激光治疗领域急需大样本的RCT研究,需要权威组织制定出实施标准或指南,以更好地发挥其优势、避免其缺点。

激光在牙周治疗应用中的特别注意事项


目前在国内,激光的在口腔治疗领域的应用尚缺乏统一的实施标准或指南。很多医师虽青睐和使用激光,但尚不明白其中的原理。因此,我认为有以下几点需要临床医师特别注意。
一是激光种类的选择。这首先建立在对激光的了解上。每种激光均各有其优势、特点和适用范围,医师应根据需要进行选择。选错,一定会带来副作用。例如,在种植体周围炎的治疗中,一般用Er:YAG激光和半导体激光,而Nd:YAG激光对种植体表面涂层有影响;即使Er:YAG激光的使用也一定有一个功率(例如,28mJ)限制,超过该功率则会损伤种植体,半导体激光一般尚可。再如,龋坏去腐时一般使用Er:YAG激光,若选半导体激光,则硬组织不吸收,能量则会穿透硬组织到达牙髓,造成牙髓损伤。
二是激光波长的选择。每一种激光有其不同波长,不同波长对应不同的组织对其吸收。例如Er:YAG激光波长为2940nm,适于对含水的硬组织或软组织进行切割;Nd:YAG激光波长为1064nm,适于对含血色素较多的炎症组织的去除,色素较少者,亦可先用Nd:YAG激光进行表面标记。
三是激光功率的选择。大多数医师使用的激光是其推荐功率,但激光功率并不是一成不变的,临床上可进行适当调试至合适功率。且激光在传导过程中还有部分损耗,有时按推荐功率,临床上并不能达到所要的效果。激光相对安全,一般来说使用软组织功率不会对硬组织造成损伤,但也不要认为使用软组织功率便不会伤害硬组织,如果使用软组织功率长时间照射亦会造成硬组织伤害,这均是有临床实例和教训的。
四是要了解激光峰值功率与脉宽。激光脉宽即时间,在总功率不变的情况下,脉宽很短时,瞬间峰值功率则很高;脉宽长,则瞬间峰值功率较低。因此,我们要明白用激光来做什么,如果用在切割、爆破时,我们希望获得较高的瞬间峰值功率;如果处理软组织,不需要切割,但需要热效应长一些时,则需要的瞬间峰值功率较低。
五是激光的安全性。激光虽说是安全的,但没有绝对安全。激光的危害包括直接危害、间接危害。直接危害,譬如打在视网膜上,即可瞬间击穿视网膜;间接危害,激光可通过折射对周围产生影响。且操作过程中,很多时候激光器处于“ready”状态,万一不小心进行了误操作,则造成的危害是不可想象的。因此,在临床操作中,切记给医护人员及患者戴防护镜,一定要牢记规范操作,确保安全。

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