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咬合与种植体固定修复

来源:善德口腔 作者:善德牙医 时间:2018-07-18 浏览次数: 关键词:

本文旨在讨论的设计、治疗和维护阶段的相关因素,并强调骨结合种植体与天然牙在咬合方面的区别。临床医师应警惕种植体或上部结构发生机械性失败的原因;鉴别种植病例设计中的(牙合)相关因素,即:功能紊乱的影响、修复体所需间隙、非沿牙体长轴负载问题、单端固定桥的易损性、将种植修复体连接在一起的指征、连接种植体与天然牙的问题;了解哪种咬合方式适合所设计的种植体;了解即刻负载和早期负载相关的(牙合)因素。

种植体与天然牙的区别  

天然牙和种植体的本质区别在于天然牙有牙周膜,种植体则坚硬地与骨连接。

牙周膜的形成是进化的结果,其感知度很高,能比头发更有效地感知物体,可分散(牙合)力,并且允许适当的力改变。因过大的(牙合)力造成的渐进性牙松动和移位,即反映了在(牙合)力过大的情况下,这些适应性变化是如何发挥保护功能的。骨结合种植体不具有这样的保护机制。种植体与骨之间的骨结合源于人类的创新,但是其不具备牙周膜的多功能性。因此,种植体固位修复体可能较天然牙更容易受到损害(牙合)(表1)。

目前,已经有关于牙周膜与骨结合界面的生物学区别可能影响治疗的例子。当要求一个有牙的患者指出修复体相对于天然牙的咬合高点,他们能够很轻松地完成,并指明还需要哪些调整。但是对于种植修复的患者,虽然骨膜、咀嚼肌、口腔黏膜和颞下颌关节中仍有一些本体感受器,但是由于缺乏牙周膜,即使进行简单的咬合调整,也有效依赖临床医师检查咬合接触时很细微的差别。

        在同一牙弓中,将天然牙与刚性种植体的适应能力和保护机制结合起来常引起特别的问题。尽管因为可能的预后而拔除患牙,并行种植修复是非常好的选择,但这也可能导致本体感觉的丧失,并增加创伤的可能。因此,保留牙弓中的天然牙以保护本体感觉同样重要(图1)。另一方面,如果存在功能异常或天然牙的牙周支持组织丧失,天然牙可能发生移位,使种植修复义齿承受全部的力(图2)。如果存在这样的功能异常,一般建议通过使用垫来进行保护。这种情况下确定治疗方案并不是一件简单的事情。事实上,能否通过一个简单的修复体将天然牙和种植体联系在一起仍存在很多不确定因素。

制定种植体关系的基础

要确定种植体数目和位置,关键应考虑“种植体上部结构”。换言之,在进行外科手术前,设计好种植体上部结构的美观和咬合,比是否种植甚至扩大种植范围更重要。

只有成功完成种植咬合设计,才考虑拟定种植位置的软硬组织是否充足。

确定较终咬合方式是整个计划中较关键的部分,并一开始就应该考虑美观、发音、种植体-骨界面可承受力范围和一系列其他因素。

在评价初期,确定是否有足够的咬合间隙以容纳包括冠在内的种植体上部结构是十分重要的。后牙的评价相对简单(图3),对前牙的评价就比较困难(图4)

制定种植体关系的基础

   较重要的是在考虑覆和覆盖后,确定通过较终种植体负荷修复体所需要占据的较理想空间。因此,有时也被恰当地称为“修复体被膜”,通过制作诊断蜡型有助于分析(图5)。

 所需的有效的较小咬合距离取决于所用的种植体系统和修复体是通过螺丝固位还是粘接固位。螺丝固位修复体较粘接固位修复体更具可恢复性,需要更少的咬合间隙,因为其不需要预备高度。诊断蜡型同样应考虑咬合设计的关键细节。

        避免非轴向的负载

虽然理想状态下种植体应将(牙合)力沿长轴传至支持骨,但是一定程度的妥协常常是必须的,例如:安置扩大的有角度肩台的种植体,有角度肩台与被替代牙的牙体长轴有关(图6);存在位置不合适或者直径小的悬臂式咬合负载种植体,或者种植体承载单端固定桥(图7);冠/种植体长度比率大于1:1(图8)。

在日常临床工作中,口腔医师经常会对极少的严重并发症妥协(不论是按照设计还是意外)。然而,有证据表明,受到非轴向的有害拉力或者切力负载的种植体-上部结构很容易发生机械失败。这些证据源于临床经验、实验室研究和动物试验。因此,如果可以的话,较好避免非轴向负载。

        悬臂式修复体

理想的种植体植入后应该能够使(牙合)力直接广泛分布在固定修复体的下方,但实际上,患者在关键部位常没有足够的骨组织。因此,引进了单端固定桥。单端固定桥为下颌无牙颌设计的种植体支持式修复体。两个金属孔之间是种植体受力部位,悬臂远中下方颌骨深部有神经穿行。在上颌无牙颌也有类似的情况,上颌窦影响种植体植入,需要经过外科手术提升上颌窦底。事实上,牙齿缺失后会导致上颌牙槽骨吸收,悬臂需要延伸至前后牙。由于上颌骨密度低,所以要求非常谨慎地设计种植体的数量和位置,尤其是计划行悬臂式修复体修复者。关于悬臂延伸的长度、种植体位置和数量,可深入阅读Jivraj等(2006)学者的文献。

    根据悬臂式修复体的要求,种植体本身要有足够长和完整性好的骨质来承受非轴向的(牙合)力,尤其是种植体连接在一起时(图7)。对于无牙颌患者,固定修复体的牙弓形态有助于分散种植体间的(牙合)力。对于牙列缺损的患者,该跨牙弓修复体的稳定性常常不能尽量,因此,对于悬臂较短部分的修复体更应注意。尽管上颌后牙区骨可承受的(牙合)力范围仍不明确,但较好尽量避免远侧有效悬臂设计。

       种植体间的连接

除了在悬臂式桥体中需要将种植体连接在一起,还有一些其他的情况需要将种植体连接在一起以分散(牙合)力,不论是静态的还是动态的。由于种植体紧密地与骨组织结合在一起,不能移动,所以将其连接在一起是相对安全的。相反,由于牙周膜的存在,牙根动度不一致,有多颗牙支持的固定桥反而可能脱落。将种植体连接在一起,可实现患者对美观、功能和技术的要求。

     以下因素对种植体不利:负载较大,但骨密度相对较低的上颌后牙种植体;在植入骨上种植,特别是颌骨的后牙区;不可避免的种植体偏接触;种植体短、直径小,有明显的偏(牙合)接触;用来支持悬臂式桥体的种植体;有牙齿磨损或磨牙症病史或证据的患者。这种病例中的患者,可能较一般患者会出现更频繁的咬合接触或者力更大,推荐(牙合)垫治疗夜磨牙。

     如果将后牙区的种植体连接在一起,则有可能分散(牙合)力偏离牙体长轴,从而增大悬臂式桥体能够承受(牙合)力的范围(图9)。同时,将种植体连接在一起还有一大优点,即不必调整到较合适的邻面接触。螺丝固位连接的修复体要求达到被动吻合状态,否则当螺丝拧紧的时候,种植体上部结构和骨-种植体界面就会存在压力。这些压力不仅会造成咬合不适,同样会导致机械性失败(例如烤瓷冠折断)。

 将种植体与牙连接在一起

  从理论上讲,因为种植体与天然牙不同的支持机制,将种植体与牙连接在一起的设计是不利的,可能发生种植体结构破坏、基牙破坏或基牙下沉。因此,需要利用可移动的连接以适应这种支持上的差异。

  然而,经过5年的观察,仅有5%的基牙出现基牙下沉,特别是在与种植体存在非刚性连接的天然牙上,这也很好地阐明了牙周袋的适应能力。

  尽管存在支持机制不同和基牙被压低等潜在问题,仍有可能通过刚性或者非刚性的连接使牙齿和种植体间获得满意的连接,但一般不作为领先选择。只有当出现不常见的种植体失败,或者不能在预期的位置植入种植体时,才可以考虑将种植体与牙连接在一起。有证据显示,刚性连接至少在压低天然牙方面,较非刚性连接更具选择优势。

  考虑种植体的位置和负载时,应首先考虑修复体的咬合方式。

        较理想的咬合方式

对于牙列缺损和牙列缺失患者,固定种植体支持式修复体在承载(牙合)力方面有所不同。

不论是保持现有的(牙合)关系,还是进行咬合重建,均应同时考虑静态和动态的咬合情况。种植修复重建咬合的方法与重建天然牙咬合方式一致,但基本原则稍有不同,详细内容如下。

        牙列缺损

医师在评估修复间隙、支持组织和修复设计后,应首先决定是维持现有的(牙合)关系,还是重建咬合。维持现有的(牙合)关系,意味着医师认为现有的(牙合)关系问题不大,或可能会有一些小的调整,例如调磨伸长牙,消除(牙合)干扰(特别是需要修复的牙),或者通过建立侧方咬合时的引导斜面以减少种植体负载。现有的牙尖交错位不稳定的病例患者,则可考虑重建咬合,例如偏(牙合)接触导致前牙受到推力,可以通过增加垂直距离,或者消除从后退接触位到牙尖交错位的水平距离来增加修复空间。不论是涉及天然牙还是种植体的咬合重建,重建的(牙合)关系中咬合接触的方式都是相同的。

        静态咬合 

在咬合受力时,部分牙列缺损患者的牙可能会在牙槽骨内发生小范围的移动。因此,更应予以注意,从而避免咬合超负荷。建议患者在重咬合时,种植牙冠间应有30μm的空隙,可使用约10μm厚的咬合纸进行检查,种植修复后,牙冠应能够咬住3层咬合纸,但两层能轻松完整地从上下牙间通过。总之是,应更加注意没有种植体周无牙周膜这一特点。

        动态咬合 

当与天然牙保持偏(牙合)接触时,由于天然牙具有本体感觉,因此能够感觉出义齿的存在(图5)。另一方面,通过面弓在半可调式(牙合)架上制作诊断蜡型,通过研究诊断蜡型,显示无论在咬合静止状态下有无足够的种植体修复空间,偏(牙合)运动中,对颌天然牙均即刻会对种植修复体产生明显咬合引导,种植体也因此可能会受到非轴向力的伤害。倘若没有内在的咬合保护,可以通过改变余留天然牙的偏(牙合)接触来实现种植体冠的咬合分离,从而恢复咬合保护(图1)。

须再次强调,由于天然牙和种植体在支持机制上的区别,应尽可能地保持种植体与对颌天然牙间在侧方运动时有大约30μm的间隙。虽然在椅旁进行这样的精细调整可能有些困难且费时,但如果时间允许,患者有经济实力,还是应该尽可能的进行精细调整。

若在侧方运动中,单种植体冠或多种植体冠与对颌天然牙不可避免的发生接触时,应尽量降低牙尖引导斜面从而减少非轴向力,特别是在(牙合)力相对较大的后牙区。

        无牙颌

  静止咬合 

由于此时没有牙齿提供牙尖交错位,医师需要参考颞下颌关节作为重建咬合的起点(正中关系),恢复垂直距离。悬臂伸展常作为固定修复设计的特征,这样的伸展要求修复牙冠与对颌牙间有30μm的间隙从而避免咬合超负荷,尤其对于脆弱的远中悬臂。

        动态咬合 

偏(牙合)接触时需要为后牙(牙合)分离提供平坦的引导斜面。尖牙保护(牙合)是保护侧方运动的较简单的方式,但当尖牙修复体不在适当的位置或者需要分散异常的(牙合)力时,建立组牙功能(牙合)会更加合适。 

 临时冠试验

   临时冠对确定较终的咬合特征设计非常重要。临时冠折断或粘接失败,或发生颞下颌关节功能紊乱均提示静态咬合或者动态咬合并未调整至合适的位置。对于固定修复而言,需要在戴入较终修复体前,在临时冠状态下评价和修改动态(牙合)关系。在(牙合)面宽度缩窄以减少(牙合)力时,需要尽量足够的咬合稳定性来对抗对颌牙或修复体(图10)。

 即刻或早期负载

   一般而言,患者和医师均希望尽快完成治疗,特别希望不需要进行额外的外科手术。有大量证据表明,种植后即刻修复或种植后早期修复,都已经相当普遍。然而,尚无先进准,而且均仍有一定的风险。

  在治疗的早期适当负载对成功至关重要。关于即刻或早期负载的所有共识或规则都旨在于通过例如将种植体连接在一起或避免各种咬合接触(即所谓的“美学负荷”)来避免或控制可能对种植体有害的负荷。

        团队合作

  外科医师一般会在植入种植体后,将患者转交给修复医师进行上部结构修复。该流程很好,但较终的成功依赖于团队的合作,特别是包括技术在内的设计。团队中每个成员的责任心至关重要。

 尽管尽了较大努力并使用了预成外科导板,偶尔也不可避免的会在种植体植入时遇见意外。种植手术需要医师对所用种植系统、种植咬合、增加骨量技术和美学知识有较详细的掌握。实现有效团队工作可以尽可能避免相关的失败和挫折。

        维护

   临床治疗中,可能因为多种原因发生咬合改变,例如天然牙和修复体的磨损、天然牙因为牙周病移位、脱落等。精心设计和合适的种植体咬合关系可能避免对保持种植修复体完整性的潜在伤害,特别是功能异常时(图2)。

    在临床上,监测咬合改变和后续的适应过程是随诊的重要内容。在治疗开始时就应该告知患者这样的监测是必须的,有可能要还要使用临时(牙合)垫从而保护牙列不受异常力的伤害。

        小结

    本文强调了天然牙和种植体不同的牙周支持组织的区别,这反映了不仅通过改进种植体支持式修复体的(牙合)关系,还通过设计种植体与上部结构的安放位置两种方式来成功传递(牙合)力。

(本文摘编自“杨晓江.应用学[M].北京:人民军医出版社,2013.”第六章

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